Operative Lymphologie - Das Lipödem

Niemand hat vermutet, in welch gravierender Weise die Anwendung der Tumeszenzanästhesie in vielen kosmetologischen und dermatologischen Fragestellungen grundlegende, ja bahnbrechende Veränderungen bewirken würden. Und ebenso unauffällig veränderten sich durch die Möglichkeiten dieses Narkoseverfahrens, welches in den siebziger Jahren von Klein entwickelt wurde, in einem ansonsten in der Medizin überaus im Schatten liegende Bereich, der Lymphologie, die Therapieoptionen. Während bis dahin operative Verfahren in der Lymphologie gänzlich zum Scheitern verurteilt waren und hierbei sei ausschließlich ausgenommen die Gefäßtransplantationen von Lymphgefäßen, wie sie von Professor Baumeister in München seit über 20 Jahren erfolgreich durchgeführt werden - löste die Einführung der Liposuktion unter Tumeszenzbedingungen im Jahr 1997/1998 einen dramatischen Paradigmenwechsel in der ansonsten konservativ aufgestellten Lymphologie aus.

In den nächsten Folgen werde ich über die Entwicklung der operativen Lymphologie am Beispiel des Lipödems und des sekundären Lymphödems berichten. Der Paradigmenwechsel führte zur Neubeurteilung der Krankheitsbilder und veränderte nicht nur die Sicht der Lymphologen auf ihren Bereich, sondern auch in gravierender Weise die Verbesserung der Lebensqualität der betroffenen Patienten.

Allen und Hines entwarfen 1940 zum ersten Mal das Konzept einer Fettgewebsverteilungsstörung, die ihnen bei ca. 150 amerikanischen Frauen an den Beinen aufgefallen war. Sie beschrieben, dass diese Frauen durchgehend säulenartig veränderte Fettmassen an den Beinen hätten, welcher einer Diät nicht zugänglich seien und überaus schmerzhaft seien. Auffällig sei bei diesen Patientinnen auch, dass sie ebenfalls unter einer psychischen Störung litten, da sie im Wesentlichen mit Kleidern diese offensichtliche Körpermissbildung verhüllten. Während in der Originalschrift bei Allen und Hines in der Originalschrift noch ebensolche Schwellungen im Bereich der Füße und auch der Zehen beschrieben werden und die Ausbildung der Fettdepots an den Armen überhaupt keine Erwähnung findet, änderte sich die Sicht auf die angeborene Fettverteilungsstörung, Lipödem, nachdem Sattler im Jahr 1997 in einem kurzen Zweizeiler erwähnt, dass auch diese "Lipodystrophie" operiert werden könne. Diese Äußerung nahm ich auf und beschäftigte mich fortan mit methodischen Verfahren zur Behandlung des Lipödems, seien sie konservativ oder operativ. Voraussetzung hierfür war, zuallererst die bekannten biologischen Daten zu Lipödemen zu eruieren und die Pathophysiologie zu erarbeiten sowie ein Konzept der Heilung zu ersinnen, welches auf diesen pathophysiologischen Mechanismen beruht.

Verwirrend ist zu glauben, dass, so wie in der lymphologischen Fachliteratur bis heute noch beschrieben ist, schmerzlose Fettansammlungen an den Beinen, die auch Reithosen genannt werden, über die Jahre hinweg zu schmerzhaften Fettansammlungen mutieren könnten. Ebenso verwirrend ist die Vorstellung, dass und dies kann im "Földi" nachgelesen werden es sich bei Lipödemen um eine Art von Cellulite von der Hüfte bis zu den Knöcheln handle. Wenn man diese Befunde zusammenlegt, entsteht aus solcher Veränderung letztlich dann in der konservativen Lymphologie ein sekundäres Lymphödem. Dies kann so nicht stimmen. Diese Verwirrung wird auch nicht verbessert durch die soeben neu erschienen Leitlinien zum Lipödem, welche von der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie herausgegeben wurden. Kann man doch hier lesen, "Ein kleinerer Teil der Lipohypertrophien kann jedoch im Laufe von Jahren in ein Lipödem übergehen". Unmittelbar vor dieser Textstelle legen die Autoren sich aber fest, "dass die Lipohypertrophie (...) klinisch weitgehend identisch aus(sieht). Es bestehen jedoch keine Ödeme, keine Druckschmerzen und keine Hämatome und somit auch keine Beschwerden."

Dieses ist aber nun genau beim Lipödem nicht so. Weiterhin erschwerend ist, dass bei allen Stadieneinteilungen zum Lipödem immer wieder die Stadien der Cellulite herangezogen werden. Die Cellulite ist nun mal, wenn man der Arbeit von Nürnberger folgt eine Dermopanniculosis deformans (sog. Zellulitis), welche generell bei Frauen, und dies in nahezu 100 Prozent auftritt. Er hat die Stadieneinteilung nach Stadium I bis III erstmals beschrieben.

Stadium I	Stadium II	Stadium III
Hautoberfläche glatt, Subkutis verdickt, Fettstruktur feinknotig	Hautoberfläche uneben, Fettstruktur grobknotig	Gewebe derber und härter, großlappig, deformierende Fettlappen

Diese Stadieneinteilung mag grundsätzlich dazu dienen, eine klinische Differenzierung herzustellen. Die Hautoberfläche hat offensichtlich aber nichts mit der Ausbildung von Lipödemen zu tun. Es gibt hier zumindest keinerlei histologischen Belege, wie sie allerdings sehr wohl für die Cellu-lite und ihre Stadieneinteilung bei Nürnberger publiziert sind.

Auffällig ist, dass es ebenfalls keinerlei Hinweis darauf gibt, dass Lipödeme ihre Stadien verändern. Auch wenn immer wieder in Publikationen die unterschiedlichen Stadien photographisch nebeneinander gestellt werden und damit suggeriert wird, dass aus einem Stadium I ein Stadium III entstehen könne, so gibt es selbst bei Herpertz hierfür keinerlei Hinweise, außer dass die Fettverteilungsstörung im Bereich der Extremitäten einem normalen Alterungsprozess unterliegt. Stadieneinteilungen im Sinne von klinischer Beschwerdesymptomatik existieren bisher nicht. Dabei ist aber gerade dieser Hinweis besonders wichtig. In den klinischen Inspektionen finden wir Lipödem Patienten mit einer geringen Ausprägung von Fettgewebsvermehrung, die hochschmerzhaft ist, ebenso wie einer solchen massiven Ausprägung, deren Schmerzhaftigkeit noch nicht so deutlich ausgeprägt ist. Und vice versa finden sich natürlich massive Fettgewebsvermehrungen an den Extremitäten mit diskreter, aber auch mit explosiver Schmerzhaftigkeit. Diese, un-ter dem Aspekt der Druckschmerzhaftigkeit zu beobachtenden klinischen Veränderungen entziehen sich bisher jeder vernünftigen Einteilung.

Darüber hinaus war ebenfalls unklar, in welcher Weise das Fettgewebe denn nun verändert ist. Leider wird in den Leitlinien auch nicht die Arbeit von Brenner zitiert, aus der unzweifelhaft her-vorgeht, dass es sich bei den Veränderungen beim Lipödem nicht um eine Lipohypertrophie der Fettgewebszellen, sondern um eine Lipohyperplasie handelt. Die Fettgewebszellen selber sind von gleicher Größe, allerdings massenhaft vermehrt, während bei einer Lipohypertrophie jede einzelne Zelle vergrößert ist. Sie entsprechen dem klassischen Bild der Adipositas, bei der durch Diät die Größe der Zelle positiv beeinflusst werden kann, so dass die Hypertrophie dann auch zu einer Hypotrophie werden kann. Bei der Lipohyperplasie, also einer vermehrten Anzahl normalgroßer Fettzellen, ist eine Diät nicht zielgerichtet, wenn es um die Verminderung der Masse geht.

Die spannendsten Hinweise ergaben sich bei der von Professor Marsch geführten Forschung unter Berücksichtigung der vorhandenen Untersuchungen zur Lymphgefäßtransportkapazität und den Uptake-Raten. Seit vielen Jahren wurden von Tiedjen et al. immer wieder Lymphszintigraphien bei diesen betroffenen Patienten gemacht und es fiel Tiedjen, aber auch später Brauer auf, dass die Uptake Raten der Lipödem-Patientinnen deutlich über den Uptake-Raten der Transportkapazität für lymphologisch gesunde Patienten lag und natürlich unzweifelhaft und spektakulär weit über denen von primären respektive sekundären Lymphödemen. Der einzig hieraus resultierende Schluss ist, dass eine Hochvolumeninsuffizienz im Gewebe vorliegt bei ansonsten intakten und vollständig funktionsfähigen Lymphgefäßen, die unter maximaler Ausnutzung ihrer Reservekapazität versuchen, den überschießenden Anfluss an Lymphflüssigkeit aus dem Gewebe physiologisch zu eliminieren. Auf dieser These beruht dann auch der Ansatz der Pathophysiologie bezüglich des Lymphflusses, wenngleich wir in der Gesamtschau der Befunde nach wie vor nicht wis-sen, welche genetische Determinanz vorliegen muss, damit Frauen ein Lipödem an Armen und Beinen entwickeln.

In Kontradiktion zu den immer wieder zitierten Zahlen von Herpertz bezüglich der Häufigkeit von Lipödemen an den Armen, die dieser mit 30 Prozent aus der Erfahrung seiner Klinik angibt, zähle ich alleine in meiner ambulanten Klientel bei konsequenter Untersuchung der Arme und der Beine bei Verdacht auf Lipödem sicherlich bis mindestens 80 Prozent der Patientinnen, bei denen alle vier Ext-remitäten betroffen sind.

Leider werden viele Patientinnen primär phlebologisch untersucht, und da der Phlebologe sich typischerweise um die Venen der Beine bemüht, entgehen ihm die Lipödeme an den Armen. Es wäre sehr hilfreich, wenn bei Verdacht auf Lipödem der Beine grundsätzlich die Patientin auch an den Armen auf Druckschmerzhaftigkeit und Fragilität der Blutgefäße untersucht würde, damit eine entsprechende konservative oder operative Therapie, sowohl für die Arme als auch für die Beine eingeleitet werden kann.

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Dr. med. Manuel E. Cornely 15.1.2010

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