Das Lipödem - Pathophysiologisches Konzept

Operative Lymphologie - Das Lipödem

Ein Lipödem liegt immer dann vor, wenn bei einer Patientin eine symmetrische Fettverteilungsstörung von den Handwurzeln bis zur Schulter respektive von den Fußgelenken bis zur Hüfte ge-funden wird. Unabhängig davon, ob eine zusätzliche Adipositas den Körperstamm betrifft, gilt es bei diesen Patienten die Differenz zwischen schlanken Füßen respektive Händen bei nicht-adipösen Patienten im Gegensatz zu ansonsten muffartig an den distalen Enden der Extremitäten auftretendes Fett zu palpieren. Bei der Rotation dieses Fettmantels um die Längsachse des Kno-chens fällt ein typisches Nachschwingen dieses Fettmantels auf. Es entsteht der Eindruck, als ob dieser Fettmantel um die Muskelachse nachschwingt. Dieses Nachschwingphänomen findet sich bei adipösen Patienten in dieser Weise nicht. Selbstverständlich sind bei Lipödem-Patientinnen die Kaposi Stemmer Zeichen an Fingern und Zehen immer negativ. Auch haben diese Patientinnen keinerlei Zeichen sekundärer Lymphödeme im Bereich der Hände oder Füße. Ebenso unzwei-felhaft ist, dass bei Lipödemen keinerlei Dellbarkeit des Fettmantels vorliegt, handelt es sich doch um eine Lipohyperplasie des Fettgewebes und nicht um eine Ödemansammlung, wie immer wie-der fälschlicherweise behauptet wird. Zusätzlich zu dieser angeborenen und deshalb durch Diät und Sport nicht zu behebenden Fettverteilungsstörung was für die Anamnese die einfachste Frage ist klagen die Patienten über eine hohe Neigung zu Sugillationen und Hämatombildungen ohne nennenswerte Traumata. Das dritte wesentliche Kriterium bei nichtbehandelten Lipödemen ist die Auslösbarkeit von Druckschmerzen durch ein paradoxes Pinching. Hierunter versteht man das Ausüben eines einfachen Drucks auf die Außenseite der Beine respektive der Arme.

Bezüglich der Untersuchung empfehle ich, die Patientin, die bis auf die Unterwäsche entkleidet vor Ihnen steht, während sie sitzen, von den Füßen beginnend anzuschauen. Sie finden dann zweifellos schlanke und ödemfreie Füße, einen Fettmuff in der Regel ab dem oberen Sprunggelenk bis zur Hüfte und können dieses symmetrische Bild sofort auch an den Händen und Armen feststellen. Wenn Sie nun vor der stehenden Patientin beidseits im Bereich der Reithosen die Haut palpieren und die Patientin Schmerzen angibt, sind Sie bezüglich der Diagnose Lipödem schon auf der richtigen Strecke. Nun bitte ich die Patientin sich mit dem Rücken zu mir zu drehen und stelle mich hinter sie. Nach zuvor ebenfalls erbetener Erlaubnis, umfasse ich mit meinem rechten Arm die Patientin und palpiere das Fett des Bauchs, gleichzeitig palpiere ich mit meinem linken Arm das Fett am Oberarm respektive am Oberschenkel. Bei einem Lipödem wird die Patientin ihnen angeben, dass die mit gleichem Druck durchgeführte Palpation von Bauch bei gleichzeitiger Palpation des Extremitätenfettes unzweifelhaft eine Schmerzhaftigkeit für die Extremitäten ergeben hat, nicht aber für den Bereich des Bauches. Allerspätestens dann konnten Sie sich selbst und die Patientin davon überzeugen, dass sie unterschiedlich schmerzhafte Fettareale mit einer symmetrischen Ausprägung am Körper hat. Die Ödemfreiheit von Fingern und Händen versteht sich von selbst.

Die Anamnese wird dadurch komplettiert, dass Sie erfragen, ab wann diese Fettverteilungsstörung erstmals auffällig geworden sei. Die meisten Patienten erinnern sich dann an ihre Pubertät. Gele-gentlich empfiehlt es sich, an diese Zeit zurückzuerinnern und danach zu fragen, wie denn die Patientin sich damals gekleidet hat. Vielfach ist entfallen, dass der Hosenbund deutlich kleiner hätte ausfallen können, wenn denn die Beine nicht so dick gewesen wären. Deutlich seltener erinnern die Patienten dieses gleiche Problem an ihren Oberarmen; dies mag an der Art und Weise der Bekleidung gelegen haben. Es besteht offensichtlich aber auch eine zeitliche Divergenz in der Ausprägung dieses klinischen Symptoms, welches der Hochvolumeninsuffizienz geschuldet ist.

Pathophysiologisches Konzept

Die Zusammenschau der bestehenden klinischen Daten führte 1997 und 1998 dazu, dass ich das Konzept des Lipödems, so wie es von Allen und Hines ursprünglich beschrieben wurde, aufarbei-tete und erneut zur Diskussion stellen konnte. Die Befunde ergaben, dass die angeborene Fettver-teilungsstörung symmetrisch an Armen und Beinen unter Auslassung der Hände und Füße nahezu nur bei Frauen besteht. Dies legt die Vermutung nahe, dass hormonelle Einflüsse hierfür verant-wortlich sind. Hierzu gibt es aber bisher keine weiteren Befunde. Als nächstes K.o.-Kriterium muss eine Druckschmerzhaftigkeit bei nichtbehandelten Lipödemen bestehen. Darüber hinaus, dies mag ein Minor-Kriterium sein, wird die hohe Empfindlichkeit für Sugillationen und Häma-tome angegeben.

Nach erneuter kritischer Betrachtung der von Vesti vorgelegten Arbeiten über die Ausbildung von Mikroaneurysmata in der Haut bei Lipödem-Patienten, welche Ausdruck gestauter Lymphgefäße der Haut sind, und unter Berücksichtigung der oben zitierten Ergebnisse aus den Uptake-Untersuchungen, die älter als die Arbeiten von Vesti sind, wurde das Konzept der strukturellen Drainageschwäche von Marsch entwickelt. Das Konzept sieht heute vor, dass die Produktion von Lymphe im Fettgewebe der Extremitäten, begründet durch eine Kapillarpermeabilitätsstörung (Weißleder et al., 1997), zu einer vermehrten Flüssigkeitsansammlung im Interstitium führt. Nach Überschreiten der Volumenkapazitäten des Lymphgefäßtransportsystems kommt es zum Verblei-ben von Lymphflüssigkeit zwischen den Fettzellen, also im Interstitium. Dies führt zu einer Druckerhöhung, die sich auch in den kapillären Mikroaneurysmata der Haut darstellt. Die Druckschmerzhaftigkeit der Patientinnen wird immer nur im oberen Anteil der Haut angegeben. Ein tiefes Palpieren ist nicht nötig. Bis heute konnte allerdings nicht dargestellt werden, dass durch diese Hochvolumeninsuffizienz eine Fibrosierung des Gewebes mit entsprechenden Sekundärver-änderungen an Lymphgefäßen entsteht. Dies ist auch klinisch nicht nachweisbar, da es sich in der Tat um Fettgewebe und nicht um fibrosiertes Subkutangewebe handelt.

Dieser pathophysiologische Ansatz führte mich zu der Frage, ob durch frühzeitige Verminderung des Fettmantels der klinische Effekt der Hochvolumeninsuffizienz, also der Druckschmerz verrin-gert werden kann oder sogar gänzlich verschwinden würde. Hier war nun die Einführung der Liposuktionskanülen durch Sattler in Deutschland sowie die Anwendung der Tumeszenzlokalanästhesie sehr hilfreich. Seit 1997 sind Lipödeme, so wie von Cornely, Sattler, aber auch von Rapprich und Schmeller immer wieder zitiert, heilbar. In den Ergebnissen sind sich die Operateure nicht immer einig. Fest steht, dass auch bei großen Fallzahlen in der eigenen Klientel, so wie schon 2004 publiziert, die postoperative Notwendigkeit für weitere Lymphdrainage und Kompression bei Null liegt. Dies entspricht nicht den von Schmeller publizierten Daten und mag Ausdruck unterschiedlicher methodischer Vorgehensweisen sein.

Die operative Therapie, als Lymphologische Liposculptur durchgeführt, stellt eine kausale Thera-pie des Lipödems der Arme und der Beine dar, sie ist dauerhaft und heilt das Krankheitsbild.

Im nächsten Beitrag werde ich über die konservativen und operativen Maßnahmen berichten.

Fortsetzung folgt ...

Zur Information von Ärzten, aber auch Patientinnen steht neben einer Patienten-Broschüre auch eine DVD zur Verfügung, die Sie gerne kostenlos unter www.operative-lymphologie.de erhalten können.

Rückfragen bitte an: www.operative-lymphologie.de und www.hautarzt-duesseldorf.de

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15.1.2010


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